Список документов

Ниже — форма заявки на постановку на очередь, ее можно заполнить прямо сейчас, еще до того, как вы соберете и пришлете нам документы.

 

Список документов, которые нужно прислать нам по электронной почте mndfund@gmail.com

  1. Анкета с общей информацией (заполняется здесь). Ее не нужно высылать по почте, мы получим ее после заполнения формы.
  2. Копия выписки из истории болезни или заключение врача с указанием диагноза. Возможно, что позже мы запросим у вас еще документы для того, чтобы подтвердить диагноз.
  3. Копия заявления на выдачу аппарата в свободной форме на имя директора медицинского центра «Милосердие» Марфо-Мариинской обители Коваленок Ксении Владимировны. В заявлении нужно указать ФИО больного, а также паспортные данные, включая адрес регистрации и адрес постоянного пребывания больного (если они отличаются). Также в заявлении необходимо указать, какого типа аппарат вам нужен – неинвазивной или инвазивной вентиляции легких. Предварительно ознакомьтесь со следующими листовками у нас на сайте:
    - «Неинвазивная вентиляция легких при БАС/БДН»
    - «Инвазивная вентиляция легких при БАС/БДН»
    - «Трудные решения при БАС/БДН»
    Нам нужно прислать скан письма с подписью.
  4. Копия паспорта, включая разворот с пропиской.
  5. В случае неспособности больного БАС подписывать документы, необходимо также прислать нам копию паспорта опекуна, включая разворот с пропиской и копию нотариальной доверенности на ведение дел.
  6. Если у вас оформлена инвалидность, нам необходимо также получить копию документа об инвалидности.

После того, как мы получим вашу заявку, координатор службы помощи больным БАС вышлет вам ссылки на три шкалы, которые необходимо будет заполнить три шкалы.

  • Шкала ALSFRS.
  • Шкала по питанию.
  • Шкала по дыхательному статусу. 

Дополнительно, если вы разрешите публиковать вашу историю на сайте:

  • Подробное описание вашей ситуации (когда заболел человек, с чего все началось, чем занимался до болезни, в каком состоянии сейчас, какое материальное положение и т.п. – чем подробнее вы опишете ситуацию, тем лучше). Если вы разрешаете публиковать вашу историю на сайте, в конце письма напишите, пожалуйста, что вы даете разрешение.
  • Цветные фотографии, но не как на паспорт, а фотографии из жизни.

Заявка на постановку в очередь на получения аппарата

В поле «Имя» напишите, пожалуйста, имя того человека, с которым наши координаторы будут общаться по поводу оформления всех документов на аппарат.

В поле «Сообщение» нужно указать ФИО больного БАС, а также город проживания.

Примечание: Обязательные к заполнению поля помечены *.

Яндекс.Метрика